Il test fornisce una chiarezza limitata sulla probabilità che una persona sia contagiosa sulla base della carica virale stimata. Anche se le persone che hanno completamente recuperato da COVID-19 possono continuare a far RNA virale e test positivo da qRT-PCR in assenza di recuperabile infettive SARS-CoV-2, come valutato dalla cultura, questi casi non sono stati associati a nuovi cluster di trasmissione. qRT-PCR rileva l'RNA virale ma non le particelle virali infettive. Le soglie del ciclo PCR possono essere utilizzate per stimare la carica virale nei tamponi nasali, ma non sempre sono direttamente correlate alla quantità di virus infettivo diffuso nelle particelle respiratorie. Queste particelle sono altamente eterogenee a seconda di vari fattori, incluso il punto in cui le cellule del tratto respiratorio secernono virus infettivi, la frequenza respiratoria e sintomi come la tosse. Non tutte le particelle espirate contengono virus infettivi e la quantità di tempo in cui il virus rimane infettivo dopo l'espirazione nelle particelle respiratorie può variare sostanzialmente a seconda delle condizioni ambientali come la temperatura e l'umidità, nonché la quantità di particelle infettive rilasciate. I test che misurano il titolo infettivo devono essere eseguiti in un contenimento di livello di biosicurezza 3 (BSL-3), quindi questo non può essere misurato di routine in contesti clinici. Inoltre, la qRT-PCR e il test rapido dell'antigene possono essere eseguiti in ore o minuti, rispetto a diversi giorni per la determinazione del titolo infettivo. Le cariche virali determinate mediante qRT-PCR sono, nella migliore delle ipotesi, una misura approssimativa dell'effettiva diffusione del virus infettivo, quindi sono necessarie ulteriori ricerche per stabilire le cariche virali in casi asintomatici e presintomatici (vedere la figura).
Ancor prima dell'avvento delle nuove tecnologie del DNA, erano state già identificate numerose malattie genetiche e, in alcuni casi, erano stati messi a punto test di screening per verificare la presenza di alterazioni genetiche tali da dar luogo a malattia in un individuo o in qualche componente della sua progenie. Si possono distinguere diversi tipi di alterazioni genetiche: in primo luogo, l'alterazione della struttura o del numero dei cromosomi può causare seri problemi di sviluppo; per esempio, la sindrome di Down, che conduce a un grave ritardo mentale e a numerosi problemi fisici, è dovuta alla presenza di una copia supplementare del cromosoma 21 in tutte le cellule dell'organismo. Le malattie genetiche più comuni, come la corea di Huntington, la fibrosi cistica e l'anemia falciforme, non sono però dovute a vistose modificazioni dei cromosomi, ma sono per lo più il risultato di alterazioni di singoli geni. Tali disordini della funzione genica possono essere a loro volta suddivisi in due classi: la prima comprende quelli, come la corea di Huntington, causati da mutazioni dominanti; la malattia si manifesta in individui che possiedono anche solo una copia del gene alterato. La seconda classe è costituita dalle malattie genetiche recessive in cui, finché l'individuo possiede almeno una copia funzionale del gene, i sintomi non sono manifesti; affinché ciò accada, l'individuo deve possedere il gene mutato in entrambe le copie del cromosoma nel quale è localizzato. L'individuazione di mutazioni direttamente sul DNA è oggi possibile grazie a diverse tecniche, quali la PCR e l'ibridazione molecolare.
Nuovi test PCR potrebbero velocizzare lo screening di malattie virali
Nondimeno, la disponibilità di un crescente numero di test ha portato alla messa a punto di una varietà di programmi di screening, eseguibili a vari stadi della vita e con varie finalità. Una coppia che desidera avere un bambino può sottoporsi a screening per verificare se entrambi i genitori siano portatori di un gene recessivo, condizione che fisserebbe in 1 su 4 la probabilità di generare un bambino con entrambe le copie del gene alterato; tali informazioni possono essere utili per la pianificazione familiare. Supponiamo che i due potenziali genitori apprendano di essere entrambi portatori del gene responsabile di una malattia recessiva: potrebbero scegliere di sottoporre il feto allo screening prenatale con tecniche come l'amniocentesi. Se il feto fosse omozigote per l'alterazione genetica, i genitori potrebbero in ultima analisi scegliere di interrompere la gravidanza o, in alternativa, prepararsi a qualsiasi cura si rivelasse necessaria a un bambino con un quadro genetico alterato; infine, la coppia potrebbe scegliere di usare la contraccezione e di non generare bambini. Lo screening neonatale è particolarmente utile per le malattie che si possono curare; negli Stati Uniti, per esempio, viene eseguito diffusamente lo screening per la fenilchetonuria - malattia che può essere trattata limitando l'assunzione di fenilalanina nella dieta del bambino - che consente di prevenire il severo ritardo mentale e i problemi fisici che si manifestano in assenza di questa dieta particolare; similmente, lo screening neonatale per l'anemia a cellule falciformi è eseguito al fine di prevenire, mediante un'adeguata terapia antibiotica, le patologie infettive debilitanti che spesso accompagnano tale malattia.
Un altro caso in cui lo screening genetico è stato utilizzato nel mondo del lavoro riguarda l'impiego di test genetici per determinare se un individuo sia o meno particolarmente suscettibile a eventuali agenti tossici presenti nell'ambiente di lavoro, come nel caso, già menzionato, dei soggetti affetti da deficienza nella produzione di α1-antitripsina, che possono, in presenza di pulviscolo o di particelle sospese nell'aria, sviluppare particolari affezioni del polmone. Gli operatori sanitari che lavorano nel settore industriale hanno recentemente proposto l'utilizzo di test genetici a cui sottoporre i lavoratori in via di assunzione, per individuare quelli fra loro particolarmente predisposti a questo tipo di disturbi e avere così la possibilità di valutare i rischi presentati dalle differenti richieste di lavoro. Purtroppo è accaduto che molti datori di lavoro, anziché adoperarsi per diminuire o eliminare gli agenti tossici presenti nell'ambiente di lavoro, abbiano preferito, adottando la soluzione economicamente più conveniente, respingere le domande d'impiego di alcuni aspiranti lavoratori geneticamente predisposti a malattie dell'apparato respiratorio. Ma l'esclusione di questi individui non elimina i rischi per la salute degli altri lavoratori in presenza di determinati agenti tossici; gli agenti a cui un soggetto predisposto è sensibile sono normalmente dannosi in misura rilevante anche per gli altri individui. Per evitare quindi che l'uso dei test genetici risulti utile esclusivamente al datore di lavoro e per difendere i diritti dei lavoratori geneticamente predisposti a determinate malattie è stato proposto che le informazioni genetiche sul conto dei lavoratori debbano rimanere in possesso degli interessati e inaccessibili alle istituzioni non autorizzate.
Abbiamo descritto alcune delle possibili conseguenze dannose dei risultati dei test genetici; esse evidenziano la necessità di una programmazione attenta e responsabile della loro esecuzione, se non di un vero e proprio regolamento che ne controlli l'applicazione. Questi test sono però spesso ideati e finanziati da società che appartengono al mondo delle biotecnologie industriali; quindi, in alcuni casi, la necessità di una loro introduzione controllata si scontra con gli interessi economici delle industrie: in vista di nuovi e ampi mercati per i loro prodotti, ne viene accelerata quanto più è possibile la commercializzazione. Per esempio, in seguito alla scoperta del gene e delle mutazioni responsabili dell'insorgenza della fibrosi cistica, molte società iniziarono negli Stati Uniti a pubblicizzare presso i medici il test che ne rivelava la presenza. Alcuni gruppi di ricercatori e di medici erano a conoscenza del carattere ancora troppo sperimentale e dell'elevato margine d'errore che questo test presentava e indicarono subito le dannose conseguenze che un utilizzo del test in forma massiva e incontrollata avrebbe avuto. Non solo, ma alcuni di questi gruppi chiesero che fossero adottate precauzioni e che fossero imposte delle restrizioni nell'uso del test fino a quando non si fosse raggiunto un maggiore livello di sicurezza nell'interpretazione dei risultati e fino a quando non fossero stati del tutto chiari gli effetti del test sulla popolazione. Si convenne di garantire alle famiglie che presentavano casi di fibrosi cistica la possibilità di sottoporsi al test, ma il suo utilizzo massivo fu giudicato prematuro e l'inizio di programmi pilota di screening esercitò un'influenza moderatrice sulla tendenza alla diffusione incontrollata del test (v. Wilfond e Fost, 1990).
Da allora numerosi altri test sono stati introdotti sul mercato dalle industrie biotecnologiche, compresi alcuni che rivelano la presenza di marcatori genetici che possono indicare l'insorgenza di gravi malattie già presenti nell'anamnesi di una famiglia. In questi casi sorgono numerosi interrogativi sui benefici e sui rischi che questa nuova pratica della medicina comporta: è giusto promuovere la diffusione di alcuni test i cui risultati non concedono di fatto alcun vantaggio al paziente e che provocano invece spesso gravi traumi psicologici? È giusto sottoporre i bambini allo screening genetico? È necessario informare i familiari più stretti della diagnosi genetica riguardante un proprio congiunto? Tutte queste domande meritano studio e ponderazione, ma fino a quando non si raggiungerà un accordo sul comportamento da adottare in questa materia, l'attuazione in maniera sistematica di programmi di screening genetico e l'utilizzo dei test rimarranno problemi di difficile soluzione.
Nella prospettiva di una rapida espansione della disponibilità di test genetici, entrerà in gioco una serie di fattori sociali che determineranno se noi entreremo o meno in una nuova era di sperimentazione eugenetica. Ci si può chiedere se, con la scoperta delle relazioni esistenti tra i geni e alcune forme di comportamento sociale, come l'alcolismo, le malattie mentali o particolari inclinazioni, si giungerà all'estensione degli screenings genetici prenatali anche a queste caratteristiche. In questa prospettiva giocheranno un ruolo determinante sia le pressioni sociali, dalla spesa sanitaria agli interessi commerciali, sia l'evoluzione dell'atteggiamento con cui tutti considereranno la diversità genetica all'interno della specie. 2ff7e9595c
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